Demande d’un extrait d’acte de naissance sans filiation
Nom et prénoms du demandeur
Adresse exacte du demandeur
Téléphone et éventuellement FAX
Le Date
Mairie (service de l’Etat civil) Lieu de destination
Monsieur le Maire,
Je vous serai reconnaissant de bien vouloir me faire parvenir un extrait de l’acte de naissance, sans filiation, mais avec mentions marginales, concernant :
(NOM de famille en majuscules, prénoms en minuscules) né(e) le xxx en votre ville. Décédé(e) le xxx à xxx (mention éventuelle). Fils-Fille de xxx (mention éventuelle si connue) et de xxx (mention éventuelle si connue).
En cas de pluralité d’union, je vous prie de bien vouloir mentionner la totalité des mariages et divorces antérieurs.
La présente demande est effectuée conformément aux dispositions de l’instruction générale relative à l’état-Civil du 11 mai 1999, paragraphes n° 197-9 dernière ligne, 198, 199 et 200.
Veuillez trouver ci-joint une enveloppe timbrée pour la réponse.
Je vous prie d’agréer, Monsieur le Maire, l’expression de mes sentiments distingués.